Зміст:
При розташуванні дитячого місця в нижньому сегменті матки в ділянці внутрішнього зіва визначають повне передлежання плаценти. Її край перекриває родові шляхи і робить розкриття шийки в пологах неможливим. Якщо родовий процес запуститься, скорочення міометрія призведуть до відшарування плаценти та масивної кровотечі. Тому місце прикріплення плаценти визначають з першого триместру і спостерігають за ним протягом всієї вагітності.
Зміст
Чому плацента прикріплюється низько
Низьке прикріплення плаценти визначається на останніх термінах гестації лише у 3% жінок. Але під час УЗД у 2 триместрі воно виявляється значно частіше. Це пов’язано з процесом міграції плаценти, коли зростання матки призводить до її поступового зміщення вгору. Тому замість передлежання зберігається низьке прикріплення, яке більш безпечно.
Повне передлежання плаценти небезпечно кровотечею
Причинами передлежання плаценти найчастіше виступають патологічні стани матки, які ведуть до зміни ендометрія і характеру кровотоку в ньому.
Найчастіше цей стан провокують:
- хронічний ендометрит;
- часті аборти і вискоблювання;
- високий паритет пологів;
- в анамнезі пологи з інфекційними ускладненнями;
- рубці на матці після кесаревого розтину або пластичних операцій;
- куріння.
Емболізація маткових артерій, яка використовується при лікуванні міоми невеликих розмірів, не розглядається як фактор ризику порушення кровотоку в маткових артеріях, якщо після маніпуляції до настання вагітності витриманий термін не менше року.
Причиною можуть бути особливості ембріона. Порушення розвитку, які супроводжуються недоліком або низькою активністю протеолітичних ферментів, не дозволяють прикріпитися зародку у верхніх відділах матки. Тому імплантація відбувається низько, біля внутрішнього зіва.
Імплантація є одним із критичних періодів розвитку, під дією несприятливих факторів виникають відхилення в розвитку хоріона. Частина ворсин децидуальної оболонки атрофуються, а інші стають гіллястими.
Такий тип хоріона більшою мірою здатний мігрувати по ендометрію.
Повне передлежання плаценти може супроводжуватися щільним прикріпленням або істинним приростом. Це пов’язано з недостатньо розвиненою слизовою оболонкою матки в ділянці внутрішнього зіва.
Повне передлежання діагностується на УЗД
Коли можна помітити патологію
При першому УЗД в 11-12 тижнів відзначають місце прикріплення плаценти. Якщо вона розташована по передній стінці або ззаду, а край знаходиться в області внутрішнього зіву, це не вважають передлежанням. Зазвичай до наступного скрининговому УЗД плодове місце встигає мігрувати на кілька сантиметрів вище внутрішнього зева. Центральне прикріплення в 1 триместрі може перейти в краєвий, коли тільки частина плаценти залишиться на шляху плоду, а решта зміститися по задній стінці або в іншу сторону. Але це не зменшує ризиків для виношування плоду.
Якщо на УЗД в 22 тижні визначили, що внутрішній зів перекритий плацентою, необхідно ретельне спостереження за вагітною, а коли з’являється кров із статевих шляхів – екстрена госпіталізація. У пізньому терміні плацента вже не зможе зміститися на безпечну відстань.
Передлежання плаценти можна визначити при вагінальному огляді. Замість передлежачої частини плоду пальпується губчасте м’яке освіту, а плід у пізньому терміні простирається сідницями.
Але при діагностованій патологічної плацентації вагінальні огляди збільшують ризик спонтанного кровотечі. Тому вони заборонені в жіночій консультації і повинні проводитися тільки в умовах операційної. Це необхідно для проведення екстреного кесаревого розтину при почалася відшарування, викликаної оглядом.
При вагітності з таким ускладненням є ризик передчасного переривання
Небезпечні симптоми
Головний ознака передлежання плаценти кровотеча, що виникає на тлі повного благополуччя. Ризик збільшується в міру прогресування вагітності, частіше симптом зустрічається у 2-3 триместрі. Іноді появі кров’янистих виділень передує тонус матки або поява потуг.
При головному передлежанні кров’янисті виділення можуть мати рецидивуючий характер. Вони з’являються в різному обсязі від мажуть червоних плям на білизні до вільно випливає крові. Це призводить до розвитку анемії у вагітної. Кров завжди яскраво-червона, її поява не супроводжується болем.
Підвищення тонусу матки, викликаний нервовим напруженням, фізичним навантаженням, у пізньому терміні може призвести до розгортання нижнього маткового сегмента.
При цьому відбувається скорочення міометрія.
Плацента не містить м’язів, тому не здатна скорочуватися і починає відшаровуватися.
Ймовірність відшарування залежить від кількості вагітностей:
- у первісток шийка матки починає відкриватися зовні, внутрішній зів відкривається пізніше;
- у повторнородящих пологи починаються з розгортання нижнього сегмента матки, тому ризик відшарування вище.
Виражена кровотеча або те, яке виникло в пологах, самостійно зупинитися не може. Воно веде до формування геморагічного шоку. Ступінь залежить від обсягу крововтрати і збільшується у жінок з анемією. Ознаки геморагічного шоку наступні:
- запаморочення, сплутаність свідомості;
- загальна слабкість;
- зниження артеріального тиску;
- прискорене серцебиття;
- блідість шкірних покривів.
У початковій стадії шоку з’являється холодний піт, але при значній крововтраті виникає сухість слизових оболонок, липка слина. Язик обкладений білим нальотом, блідість доповнюється синюшністю. Дихання поверхневе, часте. Погана ознака – нудота і поява блювоти. При відсутності медичної допомоги кровотеча призводить до смерті.
Ускладнення вагітності
В нижньому сегменті матки кровопостачання значно гірше, ніж в інших ділянках органу.
Чим загрожує дитині недостатній кровотік:
- фето-плацентарна недостатність;
- хронічна гіпоксія;
- затримка внутрішньоутробного розвитку.
До кінця 2 – початку 3 триместру розміри плоду будуть відповідати нормі. Пізніше з-за хронічної гіпоксії стає помітним відставання в розмірах плода, яке діагностується по довжині стегнової кістки, об’єму живота та інших фетометріческім показниками під час УЗД. Затримка розвитку плода, що розвивається у 2 триместрі, відбувається за асиметричним типом. Якщо виражений недолік харчування і приєднуються анемія в 3 триместрі, то ЗРП розвивається за типом симетричного з збереженням пропорцій плода.
Протягом всієї вагітності зберігається загроза переривання. Вона проявляється періодичними мажущими виділеннями. Від анемії, що розвивається у матері, яка страждає плід. Це посилює прояви затримки внутрішньоутробного розвитку, веде до порушення функції зовнішнього дихання після пологів.
Діти, народжені від матерів з анемією, гірше переносять період адаптації. Фізіологічна жовтяниця новонароджених, яка є наслідком розпаду фетального гемоглобіну, може протікати у важкій формі.
Повне передлежання плаценти в поєднанні з анемією збільшує ризик розвитку гіпоксичної травми мозку, що спостерігається у 40% недоношених новонароджених з низьким гемоглобіном. Вона проявляється наступними змінами:
- крововилив в бічні шлуночки мозку;
- обструктивна гідроцефалія;
- перивентрикулярна лейкомаляция.
Але найтяжчим наслідком при вагітності стає гостра гіпоксія, яка виникає при відшаруванні плаценти. Якщо жінка перебуває поза стаціонару, в більшості випадків наступає антенатальна загибель плода. У вагітної з масивною крововтратою високий ризик розвитку ДВЗ-синдрому.
Кровотеча призводить до гострої гіпоксії плода
Як народжувати з передлежанням плаценти
Пологи через природні родові шляхи з повним передлежанням плаценти неможливі. Але є шанс доносити дитину до 36-37 тижнів. Тактика залежить від терміну гестації, стану вагітної та наявності кров’янистих виділень.
У 2 триместрі, якщо виділень крові немає, потрібно регулярне спостереження в жіночій консультації, контроль коагулограми. У 3 триместрі потрібна планова госпіталізація в 32-34 тижні для спостереження і пролонгування виношування.
При наявності загрози переривання проводиться токолитическая терапія, корекція гемостазу.
Застосовуються такі препарати:
- магнію сульфат, бета-адреноміметики – для зняття тонусу матки;
- спазмолітики;
- пентоксифілін, дипіридамол – як дезагреганти;
- свіжозаморожена плазма – для поліпшення згортання крові;
- препарати заліза – для корекції анемії.
36-37 тижнів – це максимальний термін для планового розродження. Якщо виникає масивна втрата крові, необхідна екстрена госпіталізація у пологовий будинок. В цьому випадку незалежно від терміну проводять кесарів розтин.
Операція має свої особливості. При зміщенні частини плаценти на передню стінку розріз на матці виробляють корпорпально, щоб уникнути посилення крововтрати. Іноді під час кесаревого виявляють, що плацента щільно прикріплена. Рідше спостерігається істинне прирощення. У першому випадку можливе відділення плаценти рукою, а приріст неможливо роз’єднати. Тому жінці проводять екстирпацію матки з видаленням придатків.
В післяопераційному періоді необхідна корекція анемії, порушень згортання крові та інфекційних ускладнень.
У деяких лікарнях високого рівня, де є судинні хірурги, після вилучення плоду при кесаревому розтині можна виконати емболізацію маткових артерій. Це дозволить знизити ризик крововтрати і легше відокремити плаценту.
Повне передлежання – це патологія жінок, часто вдаються до абортів. Тому знизити ризик можна, якщо рідше вдаватися до такої маніпуляції, планувати свої вагітності і використовувати презерватив для захисту від інфекції.
Читайте в наступній статті: вагітність після медикаментозного переривання вагітності
